Glosario

A

Access Point (Punto de acceso)

Todos aquellos lugares donde un miembro puede acudir para recibir cuidado dental de excelente calidad y la mejor manera de demostrar el valor de nuestra red, ya que se centra en el fácil acceso al cuidado dental para los miembros. 

Affordable Care Act (ACA) (Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio [ACA])

Una nueva ley integral aprobada en 2010 cuyo objetivo es reformar el sistema de atención médica de Estados Unidos para que sea más accesible y asequible para más estadounidenses.

American Association of Dental Office Managers (AADOM) (Asociación Estadounidense de Administradores de Consultorios Dentales [AADOM])

Organización integrada por administradores de consultorios profesionales, administradores de prácticas, coordinadores de pacientes, coordinadores de seguro y finanzas, y coordinadores de tratamiento de prácticas dentales generales y especializadas. El objetivo de esta Asociación es crear y mantener una red de administradores de consultorios dentales en todo el país para poder compartir recursos e información que les permita lograr el más alto nivel de desarrollo profesional.

American Dental Association (ADA) (Asociación Dental Americana [ADA])

Esta organización sin fines de lucro, fundada en 1859, es la asociación dental más grande del país y representa a 157,000 miembros dentistas. Se ha convertido en la principal fuente de información relacionada con la salud dental para los dentistas y sus pacientes.

Average Discount (Descuento promedio)

Herramienta de ventas de DenteMax que ilustra el descuento promedio que se aplica a un procedimiento utilizando la red DenteMax.

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B

Balance Bill (Factura del saldo)

Facturar al paciente la diferencia entre el cargo real del dentista y la cantidad reembolsada según el plan de beneficios dentales del paciente.

Basic Services (Servicios básicos)

Procedimientos dentales designados por un plan de beneficios que por lo general incluyen una amplia gama de servicios: endodoncia (tratamientos de conducto), periodoncia (tratamiento sin complicaciones de enfermedades de las encías) y prostodoncia (tratamiento para la reparación de dentaduras y puentes existentes).

Benefits (Beneficios)

Los productos o servicios de atención médica cubiertos por un plan de seguro. A veces, su plan de seguro puede ser mencionado como "paquete de beneficios". 

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C

CDT Code Analysis (Análisis de código CDT)

Herramienta de ventas de DenteMax que ilustra la tarifa de DenteMax y la tarifa promedio de un dentista para cierta área y código de procedimiento.

Centers for Medicare and Medicaid Service (CMS) (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid [CMS])

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), una agencia federal y filial del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., administran Medicare, Medicaid y el programa Children's Health Insurance Program (CHIP) en asociación con gobiernos estatales, y programas de seguro médico privados como Health Insurance Marketplaces, y ofrecen información a los profesionales de la salud, gobiernos regionales y consumidores. 

Charge Amount (Monto del cargo)

El monto que cobra o factura un dentista por una reclamación.

Commercial Network (Red comercial)

La principal red PPO DenteMax que tiene más de punto de acceso puntos de acceso dental en todo el país. Se la conoce como "la red".

Competitive Comparison (Comparación competitiva)

Herramienta de ventas de DenteMax que compara a DenteMax con las redes de nuestros competidores y permite comparar por estado, ciudad, condado o código postal.

Controlled Dangerous Substances (CDS) (Sustancias peligrosas controladas [CDS])

Cualquier medicamento o agente terapéutico que incluya narcóticos, con potencial para abuso o adicción, que es controlado rigurosamente por el gobierno según lo establece la Ley Integral de Prevención y Control de Abuso de Drogas aprobada en 1970. Se necesita un certificado estatal para que un dentista pueda administrar o entregar estas sustancias.

Covered Amount (Monto cubierto)

El monto máximo en dólares en el que se basa el pago de un beneficio para cada procedimiento dental.

Client Partner (Cliente asociado)

DenteMax arrienda su red a sus clientes asociados, como compañías de seguro, administradores externos de beneficios y varios grupos y organizaciones.

Credentialing (Política de acreditación)

Proceso formal que define las normas y los requisitos necesarios para participar en programas de terceros.  El proceso verifica las calificaciones profesionales para autorizar a los dentistas matriculados a ofrecer sus servicios a los miembros de estos programas.

Credentialing Verification Organization (CVO) (Organización para la Verificación de la Acreditación [CVO])

Organización externa contratada por un plan de salud para verificar todos los requisitos de acreditación de sus proveedores. Es posible que estas organizaciones también estén sujetas a requisitos de acreditación, según las reglamentaciones estatales.

Current Dental Terminology (CDT) (Terminología dental actual [CDT])

Manual de referencia de la ADA que incluye el Código de Procedimientos y Nomenclaturas Dentales y demás información relacionada con el registro de pacientes y la preparación de reclamaciones a cargo de un consultorio dental; se publica cada dos años.

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D

Deductible Amount (Monto deducible)

El monto del gasto dental del que es responsable el beneficiario antes de que un tercero asuma la responsabilidad por el pago de los beneficios. El deducible puede ser anual o un cargo único, y el monto puede variar según cada programa.

Dental Solutions (Dental Solutions)

Tarjeta de descuentos dentales de DenteMax en la que los proveedores participantes han aceptado una tarifa con descuento de los miembros del plan como pago completo por los servicios prestados.

Diagnostic Services (Servicios de diagnóstico)

Procedimientos dentales que incluyen exámenes para determinar la existencia de enfermedades dentales, radiografías y exámenes bucales de rutina.

Directory (Directorio)

Lista con información sobre la ubicación de los dentistas de DenteMax en áreas específicas.

Discount Card (Tarjeta de descuentos)

Los miembros compran el acceso a una red para ellos y/o su familia, y presentan una tarjeta de membresía a los dentistas participantes como alternativa a un seguro. Cuando un miembro visita a un dentista participante, el miembro debe pagar de acuerdo con la lista de tarifas reducidas de DenteMax, y se debe pagar en el momento en que se presta el servicio.

Disruption (Disruption)

Herramienta de ventas de DenteMax que ilustra la cantidad de dentistas participantes que actualmente están dentro o fuera de la red. Se puede utilizar información del dentista fuera de la red para tareas de contratación.

Drug Enforcement Administration (DEA) (Administración para el Control de Drogas [DEA])

Agencia federal responsable de hacer cumplir las leyes y reglamentaciones que rigen el uso de narcóticos y sustancias controladas.

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E

Endodontist (EN) (Endodoncista [EN])

Trata problemas en el nervio del diente. Realiza tratamientos de conducto, amputación de raíces (extracción de la raíz en un diente con múltiples raíces) y apicectomía (extracción quirúrgica del extremo de la raíz).

Explanation of Benefits (EOB) (Explicación de beneficios [EOB])

Declaración escrita que un pagador externo entrega a un beneficiario, luego de que se informe una reclamación, e indica los beneficios/cargos cubiertos y no cubiertos por un plan de beneficios dentales.

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F

Fee Schedule (Lista de tarifas)

Lista de cargos establecidos y aceptados por un dentista para servicios dentales específicos.

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G

General Dentist (GP) (Dentista generalista [GP])

Dentista generalista de familia sin especialización adicional.

GEONetworks Access Report (Informe de acceso a GEONetworks)

Herramienta de ventas de DenteMax que utiliza los datos del censo de un grupo para mostrar coincidencias geográficas entre los proveedores de DenteMax y la membresía de un grupo.

Group (Grupo)

Grupo de personas con cobertura del mismo plan de atención médica e identificadas por su relación con el mismo empleador u organización.

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H

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) (Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos [HIPPA])

Ley federal que detalla las normas y los requisitos que los planes de seguro grupal patrocinados por el empleador, las compañías de seguro y las organizaciones de atención administrada deben respetar para brindar cobertura de seguro médico a individuos y grupos.

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I

Individual Membership Program (Programa de membresía individual)

El Programa de membresía individual de DenteMax es una alternativa al seguro dental. Los miembros compran el acceso a la red para ellos y/o su familia, y presentan una tarjeta de membresía a los dentistas participantes. Cuando un miembro visita a un dentista participante, el miembro debe pagar de acuerdo con la lista de tarifas reducidas de DenteMax, y se debe pagar en el momento en que se presta el servicio.

In-network (Dentro de la red)

Se refiere a la inclusión de un dentista en el acuerdo de una red y con quien un plan o tipo de beneficio tiene un acuerdo para prestar servicios a sus miembros. Por lo general, un miembro pagará menos de bolsillo cuando reciba tratamiento de los proveedores dentro de la red.

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M

Major Services (Servicios mayores)

Procedimientos dentales designados por un plan de beneficios, como por ejemplo reparaciones y coronas de oro, cirugía bucal e implantes dentales.

MaxPlus Program (MaxPlus Program)

Programa que se ofrece a los dentistas participantes de DenteMax; brinda ahorros exclusivos en productos y servicios de líderes respetados de la industria con los que DenteMax se ha asociado.

Medicare Network (Red Medicare)

La red Medicare de DenteMax incluye a aquellos dentistas que participan en los planes de Medicare. Los planes complementarios de Medicare ofrecen beneficios que por lo general no están cubiertos por los planes tradicionales de Medicare. Algunos planes complementarios cubren beneficios dentales de prevención.

Member (Miembro)

Individuo inscrito en un programa de beneficios dentales.

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N

National Association of Dental Plans (NADP) (Asociación Nacional de Planes Dentales [NADP])

La NADP es la asociación comercial nacional sin fines de lucro más grande y se dedica exclusivamente a la industria de los beneficios dentales, es decir, planes dentales HMO, planes dentales PPO, planes de descuentos dentales y productos de seguro dental.

National Committee for Quality Assurance (NCQA) (Comité Nacional de Garantía de Calidad [NCQA])

El Comité Nacional de Garantía de Calidad es una organización privada sin fines de lucro 501(c)(3). La NCQA controla los programas de acreditación voluntaria para médicos, planes de salud y grupos médicos.

National Practitioner Data Bank (NPDB) (Banco nacional de datos sobre proveedores [NPDB])

El Banco nacional de datos sobre proveedores (NPDB), o "Banco de datos", es un centro de información confidencial creado por el Congreso con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica, proteger al público y reducir el fraude y el abuso en la atención médica en EE. UU.

National Provider Identifier (NPI) (Identificador nacional de proveedores [NPI])

Identificador asignado por el gobierno federal a todos los proveedores que se consideran entidades cubiertas por la HIPAA. Los dentistas que no son entidades cubiertas pueden optar por obtener un NPI por su cuenta, o pueden ser incluidos en la lista, si fuera necesario, por medio de un acuerdo del proveedor participante con un pagador externo, o una ley/reglamentación aplicable. El NPI es exclusivo de un dentista o entidad dental determinada y no posee un significado intrínseco. Hay dos tipos de NPI disponibles para los dentistas y consultorios dentales:

Proveedor individual tipo 1: un profesional de la atención médica que es un ser humano único. TODOS los dentistas son elegibles para solicitar el NPI tipo 1, sin importar si están cubiertos por la HIPAA.

Organización de proveedores tipo 2: un proveedor de atención médica que es una organización, como por ejemplo un consultorio grupal o una empresa. Los dentistas individuales que están incorporados pueden ser designados proveedores tipo 2, además de ser identificados como tipo 1. Todos los consultorios dentales y consultorios grupales son elegibles para ser identificados como proveedores tipo 2. 

Network (Red)

Grupo de dentistas contratados por un plan de atención administrada para prestar servicios a sus miembros.

Non-Covered Services Legislation (Legislación de servicios no cubiertos)

Leyes que prohíben a las compañías de seguro controlar lo que un dentista puede cobrar por los servicios que los planes dentales no cubren.

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O

Office Managers Advisory Council (OMAC) (Comité Asesor de Administradores de Consultorios [OMAC])

El OMAC de DenteMax es un equipo diverso integrado por administradores de consultorios dentales que ofrece información sobre la manera en que DenteMax puede satisfacer las necesidades de nuestros consultorios asociados. 

Office of Inspector General (OIG) (Oficina de Inspección [OIG])

Desde su creación en 1976, la Oficina de Inspección del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. ha liderado los esfuerzos del país por combatir el desperdicio, fraude y abuso en Medicare, Medicaid y en más de 300 programas del HHS.

Oral and Maxillofacial Pathology (OP) (Patología bucal y maxilofacial [OP])

Especialista dental que se dedica al reconocimiento, diagnóstico, investigación y tratamiento de enfermedades de la cavidad bucal, mandíbulas y estructuras adyacentes.

Oral and Maxillofacial Radiology (OD) (Radiología bucal y maxilofacial [OD])

Especialista dental que se dedica a la producción e interpretación de imágenes y datos generados por todas las modalidades de energía radiante que se utilizan para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades, trastornos y afecciones de la región bucal y maxilofacial.

Oral Surgeon (OS) (Cirujano bucal [OS])

Realiza cirugías en el área de la cabeza, como por ejemplo: extracciones simples y complejas que implican la extirpación de tejido blando, hueso superpuesto o restos de raíz, dientes impactados (en especial, muelas de juicio), biopsias de tejido blando, extirpación de tumores, colocación de implantes, cirugías complejas de realineación de mandíbula (cirugía ortognática) que incluyen discrepancias faciales o en la mordida, estabilización de fractura facial o de mandíbula (reparación de huesos fracturados en las mejillas o mandíbula) y reparación de problemas en el tejido blando (labio leporino o paladar hendido).

Orthodontist (OR) (Ortodoncista [OR])

Endereza los dientes del paciente mediante el movimiento de los dientes a través del hueso usando bandas, alambres, elásticos, arcos y otros dispositivos o retenedores fijos o extraíbles.

Out-of-Network (Fuera de la red)

Servicios prestados por dentistas que no tienen contrato con su plan de salud.

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P

Participating Provider Option (PPO) (Opción de proveedor participante [PPO])

Acuerdo formal entre el comprador de un programa de beneficios dentales y un grupo definido de dentistas para la prestación de servicios dentales a una población de pacientes específica, como complemento de un plan tradicional, utilizando tarifas con descuento para ahorrar en los costos.

Pedodontist (PD) (Pedodoncista [PD])

Se especializa en pacientes jóvenes, desde niños de tan solo uno o dos años hasta adultos jóvenes. Puede detectar enfermedades y tratarlas.

Periodontist (PE) (Periodoncista [PE])

Se dedica al tejido blando de la boca y a las estructuras de soporte (hueso) de los dientes. Brinda tratamiento para la gingivitis (inflamación del tejido gingival) y la periodontitis (enfermedades del tejido gingival y el hueso). Realiza limpiezas simples y profundas de bolsillos, aplanamiento de raíces, alargamiento de coronas, injertos óseos y/o de tejido blando, procedimientos gingivales o de colgajo, remodelación o extirpación de tejido blando (gingivoplastia o gingivectomía), remodelación de tejido duro (osteoplastia) y colocación de implantes.

Plan Payment Amount (Monto de pago del plan)

Monto de una reclamación que es pagado por un plan de beneficios.

Plus Network (Plus Network)

Nombre comercial de DenteMax utilizado para cualquiera de las redes combinadas que ofrecemos a nuestros clientes asociados.

Preventive Services (Servicios de prevención)

Procedimientos dentales para preservar y mantener la salud dental. La limpieza tópica, el mantenimiento de espacio y los tratamientos con flúor pertenecen a esta categoría.

Procedure Code (Código de procedimiento)

Código utilizado para identificar servicios dentales en el registro de un paciente así como para informar servicios y procedimientos dentales a los planes de beneficios dentales.

Prosthodontist (PR) (Prostodoncista [PR])

Se ocupa de restauraciones simples o complicadas de la boca completa o rehabilitación de la boca completa. Hace coronas, puentes fijos, dentaduras parciales, dentaduras completas, sobredentaduras, reconstrucción de implantes, reconstrucción de boca completa/rehabilitación oclusal, odontología cosmética, tratamiento de trastornos temporomandibulares y dolor orofacial.

Provider (Proveedor)

Dentista matriculado que presta servicios.

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R

Recruitment (Contratación)

DenteMax busca contratar para nuestra red dentistas que actualmente utilizan nuestros miembros, además de dentistas que ya participan en otras redes PPO. Todos los proveedores deben cumplir con los estrictos criterios de la política de acreditación de DenteMax antes de ser admitidos a nuestra red.

Reprice (Fijación de un nuevo precio)

Herramienta de ventas de DenteMax que asigna la tarifa de DenteMax a reclamaciones suministradas por un grupo, tal como si hubieran sido procesadas utilizando la red DenteMax.

RFI/RFP (RFI/RFP)

Las solicitudes de propuesta (RFP) y las solicitudes de información (RFI) son cuestionarios sobre nuestra red utilizados para determinar si DenteMax sería una red apta para un determinado grupo o administrador.

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S

Savings Analysis (Análisis de ahorros)

Herramienta de ventas de DenteMax utilizada para ilustrar los ahorros en reclamaciones que se pueden obtener agregando la red DenteMax a un programa dental mediante el uso de datos sobre reclamaciones que un grupo nos suministra.

Specialist (Especialista)

Dentista cuya práctica se limita a cierta rama de la odontología.

Stacked Network (Red combinada)

Combina dos o más redes PPO en una misma red.

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T

Tax ID (TIN) (Identificación tributaria [TIN])

Número que se utiliza para identificar entidades para fines impositivos, tales como la declaración de impuestos u otras acciones, como por ejemplo abrir una cuenta bancaria.

Third-Party Administrator (TPA) (Administrador externo [TPA])

Pagador de reclamaciones que asume la responsabilidad de administrar planes de beneficios médicos sin asumir ningún riesgo financiero. Algunos seguros comerciales tienen operaciones TPA para incluir a empleadores autofinanciados que buscan contratos de servicio administrativo únicamente.
 

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U

Usual Fee (Tarifa regular)

Tarifa que un dentista individual por lo general cobra por un servicio dental dado. A menudo se utiliza para describir un nivel de reembolso que las aseguradoras usan para calcular reembolsos correspondientes a cuidados fuera de la red. Si su plan cubre algunos servicios fuera de la red, su aseguradora puede calcular el pago en base al precio que considera "regular, habitual y razonable" en su área.

Utilization Review Accreditation Committee (URAC) (Comité de Acreditación de Revisión de la Utilización [URAC])

El URAC, una organización independiente y sin fines de lucro, es reconocido como líder en la promoción de la calidad de la atención médica a través de sus programas de acreditación, educación y evaluación.

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